Czarna Odznaka za Rany z Okresu I wojny światowej w komplecie z dokumentem nadania, odznaczenie przyznawane w związku z odniesieniem 1-2 ran, zapięcie sprawne, stal czerniona.
Dokument nadania wystawiony w dn. 26 czerwca 1918 r. na kanoniera Glasera z 5. Batterie. Res. Fussartl. Rgts 12 (5 Bateria 12. Rezerwowego Regimentu Artylerii Pieszej), formularz wyblakły, zachowały się jedynie miejsca wypełniane maszynowo, oprawiony w ramkę zabezpieczoną szkłem.
wymiary ramki: 23 x 27,2 cm